Закрытоугольная и открытоугольная глаукома — отличия, в чем разница

Лечение глаукомы является актуальным вопросом нашей современности. Это заболевание служит главной причиной в развитии слепоты.

Из-за повышенного внутриглазного давления разрушаются клетки сетчатки, а также развиваются атрофические изменения со стороны нерва.

По мере прогрессирования патологии сигналы из зрительного аппарата перестают поступать в головной мозг. У человека снижается острота зрения и ограничивается зона видимости.

В основу развития патологического процесса ложится затруднение оттока внутриглазной жидкости. Специалисты выделяют две основные формы недуга: открытоугольная и закрытоугольная глаукома. Важно знать, чем отличаются эти две разновидности, так как от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Чем отличается открытоугольная глаукома от закрытоугольной?

Открытоугольный тип является наиболее распространенным. Появляется он у людей старшего возраста и не сопровождается клиническими симптомами. Отличается открытоугольный тип тем, что ухудшение зрения происходит постепенно и начинается с периферии. Первые жалобы появляются при поражении центральной области, что указывает на серьезное повреждение зрительного нерва.

Большую роль в возникновении недуга играет наследственный фактор.

К заболеванию может привести сахарный диабет, гипотония, ожирение, стрессовые ситуации, длительное лечение кортикостероидными препаратами. Чаще всего заболевание появляется у женщин после сорока пяти лет.

Проявляется открытая глаукома в виде болей в области надбровных дуг, слезоточивости, затуманивания зрения, тошноты, головных болей.

Для закрытоугольной глаукомы характерно приступообразное повышение ВГД. Это происходит по причине закрытия угла передней камеры глаза радужкой и нарушения оттока глазной жидкости. Отличается эта форма ярко выраженной клинической симптоматикой и периодическими приступами, которые могут вызвать абсолютную слепоту.

Важно! Радужка закрывает угол передней камеры, вот почему такой тип глаукомы называется закрытоугольным.

Закрытоугольная глаукома чаще появляется у женщин среднего и старшего возраста.

Причинами ее появления являются функциональные изменения, нервное перенапряжение, анатомические особенности, прием транквилизаторов, наследственность, возрастные изменения.

Проявляется заболевание в виде резкой боли в глазу, слезоточивости, затуманивания зрения. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, недомогание, боли в сердце.

Как видно, открытая и зарытая глаукома имеют существенные различия. Открытоугольный тип наиболее распространен, ВГД повышается вследствие отсутствия необходимого оттока.

Для него характерно вялое хроническое течение и длительное отсутствие клинических симптомов. Закрытая форма встречается гораздо реже, сопровождается болезненным течением, а также появлением острых приступов.

Резкое повышение ВГД вызывает тяжелую клиническую картину.

Стоит также выделить различия и в отношении оказания медицинской помощи. Открытую форму можно лечить длительный период времени в домашних условиях, при этом периодически наблюдаясь у офтальмолога. Если же речь идет об остром приступе закрытоугольной глаукомы, такое состояние требует незамедлительной госпитализации в стационар.

Специалисты также выделяют первичную и вторичную закрытоугольную глаукому. В первом случае процесс развивается в виде самостоятельного заболевания. Вторичная глаукома часто является проявлением сахарного диабета или следствием травм.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Специалисты выделяют открытую и закрытую форму глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

В группе риска по возникновению острого приступа находятся люди, которые наиболее подвержены заболеванию, это те, кто страдает закрытой глаукомой. Правильное лечение и соблюдение правил предосторожности помогает предотвратить появление этого опасного состояние. Проблема заключается в том, что большое количество пациентов просто не подозревают о наличии патологии.

Спровоцировать острый приступ способны такие причины:

  • стрессовые ситуации;
  • интенсивные физические упражнения;
  • долгое пребывание в полной темноте;
  • длительная работа с наклоненной головой;
  • переохлаждение или, наоборот, долгое пребывание на жаре;
  • разовый прием слишком большого количества воды.

Накануне острого периода больных может беспокоить затуманивание зрения, появление кругов. Приступ чаще всего возникает утром после пробуждения. Симптомы-предшественники могут появиться за несколько лет до самого приступа. В некоторых случаях они и вовсе не появляются.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Острый приступ глаукомы может привести к потере зрения

О начале острого приступа свидетельствуют такие симптомы:

Что такое глаукома глаза

  • острая боль в глазу;
  • односторонняя головная боль;
  • недомогание и слабость;
  • приступ тошноты и рвоты;
  • затуманивание зрения;
  • радужные круги вокруг источника света;
  • пульсация;
  • отвердевшие глаза;
  • светобоязнь;
  • лихорадочный синдром;
  • брадикардия;
  • болевой шок;
  • потеря сознания;
  • покраснение глаза;
  • помутнение роговицы;
  • расширение зрачка;
  • резкое ухудшение зрения;
  • отсутствие реакции на свет;
  • болезненность живота.

Обратиться к врачу особенно необходимо в следующих случаях:

  • ухудшение сумеречного зрения;
  • появление бликов при взгляде на свет;
  • лицам старше сорока лет.

Первая помощь

Состояние требует оказания экстренной медицинской помощи и госпитализации в офтальмологическое отделение. Острый процесс чреват возникновением неврологических и сердечно-сосудистых осложнений. Снятие симптомов – это не все лечение. Полностью избавиться от недуга поможет оперативное вмешательство.

До приезда бригады скорой помощи близким следует максимально побеспокоиться о снятии глазного давления. Первая помощь заключается в следующем:

  • использование Пилокарпина каждые пятнадцать минут;
  • наложение компресса на икроножные мышцы;
  • ножная ванна для оттока крови;
  • применение мочегонного и слабительного средства.

В постоперационный период больные должны придерживаться следующих рекомендаций:

  • носить специальные очки;
  • ограничить просмотр телевизора;
  • своевременно лечить офтальмологические заболевания;
  • избегать переохлаждения и перегрева;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • исключить эмоциональные переживания.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Острая глаукома является абсолютным показанием к госпитализации в офтальмологическое отделение

Причины и симптомы

В группу риска по возникновению глаукомы закрытого типа входят люди старше шестидесяти лет даже при отсутствии жалоб на глаза, а также имеющие высокую степень близорукости или дальнозоркости. Повышенное ВГД, артериальная гипотония, диабет, воспалительные заболевания зрительного аппарата – все это может послужить причинами закрытоугольной глаукомы.

Внимание! Из всех причин глаукомы именно повышенное внутриглазное давление является наиболее важным фактором риска. ВГД может повышаться вследствие чрезмерной выработки жидкости или нарушения ее оттока.

Специалисты также выделяют и другие провоцирующие факторы в развитии заболевания:

  • нервные перенапряжения;
  • травмы и ушибы глаза;
  • переутомление;
  • нестандартное размещение хрусталика;
  • гипертонический криз;
  • генетическая предрасположенность.

Выделим основные симптомы закрытоугольной глаукомы:

  • режущая боль в глазу и дискомфорт;
  • слезоточивость;
  • затуманивание;
  • воспаление глаза;
  • ухудшение зрения;
  • периодическое повышение ВГД;
  • ухудшение сумеречного видения;
  • появление бликов.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Закрытая глаукома вызывает боль в глазу

Диагностика

Комплексное обследование поможет выявить патологию на начальных этапах. Иногда обследование пациента занимает несколько часов. Но если учитывать тот факт, что глаукома способна вызвать потерю зрения, то становится понятным, что такие меры оправданы.

Измерение ВГД

Внутриглазное давление можно измерять несколькими способами. Для начала рассмотрим методику самостоятельного прощупывания глаза. Сразу же стоит отметить, что пальпация дет лишь приблизительные результаты.

Пациент закрывает глаза и через сомкнутые веки осуществляется небольшое надавливание. При нормальных показателях ВГД глазное яблоко на ощупь представляет собой упругий шарик, который немного продавливается.

При глаукоме глаз на ощупь твердый, как камень.

Точное измерение внутриглазного давления проводится в специализированных учреждениях по методу Маклакова. Перед исследованием пациенту капают анестезирующие глазные капли.

Затем его усаживают на кушетку, фиксируют голову и говорят смотреть в одну точку. На глаз устанавливается окрашенный грузик. Это приносит небольшой дискомфорт, но не вызывает болезненных ощущений.

Надавливая на глаз, грузик вызывает его деформацию. В зависимости от степени деформации и определяется величина ВГД.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Для диагностики глаукомы проводится измерение внутриглазного давления

Важно! В настоящее время существует портативный прибор для измерения внутриглазного давления.

Также специалисты используют бесконтактную тонометрию. В этом случае нет необходимости в анестезии и применении грузика. Суть методики заключается в воздействии потока воздуха, который направляется непосредственно на глаз.

Офтальмоскопия глазного дна

Исследование глазного дна является довольно простой процедурой. В ходе процедуры используется офтальмоскоп с вогнутым круглым стеклом и маленьким отверстием в центре. В некоторых случаях специалист может перед исследованием закапать капли, которые расширяют зрачок. Это помогает лучше рассмотреть глазное дно. Если исследование проводится линзой, тогда пациент садится перед микроскопом.

Офтальмоскопия глазного дна выявляет при глаукоме следующие изменения:

  • кровоизлияние;
  • отечные очаги;
  • атрофию зрительного нерва;
  • несимметричное углубление диска.

Периметрия

Исследование позволяет выявить степень поражения зрительного нерва. Процедура выявляет общее состояние сетчатки, нерва, а также помогает обнаружить имеющиеся офтальмологические нарушения.

В качестве диагностики используется статическая и компьютерная тонометрия. Пациент садится на стул, подбородок кладет на подставку и направляет взгляд в точку, находящуюся в центре аппарата. Затем по меридианам специалист перемещает объекты и фиксирует появление предмета в зависимости от ответов пациента. По результатам периметрии оцениваются границы полей зрения.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница С помощью периметрии можно выявить, насколько поражен зрительный нерв

Лечебная тактика

Лечение закрытоугольной глаукомы включает в себя применение консервативных и оперативных методов. Медикаментозная терапия заключается в применении глазных капель, которые нужно будет закапывать регулярно на протяжении всей оставшейся жизни. При неэффективности консервативного лечения может потребоваться операция.

Лечебная тактика во многом зависит от степени тяжести глаукомы:

  • 1 стадия. Применяются лекарственные препараты в виде капель: Пилокарпин, Тимолол, Дорзопт.
  • 2 стадия. Используются комбинированные препараты с двумя активными компонентами, например, Пилокарпин или Тимолол. На этом этапе показана лазерная операция.
  • З стадия. Главной задачей лечения на этом этапе является сохранение зрительной функции.
  • 4 стадия. Это запущенная форма, при которой о сохранении зрения речь даже не идет. Специалисты стараются сохранить глазное яблоко, устранить болезненные ощущения, а также не допустить развития патологии на втором глазу.

Лазерная операция

Процедура проводится на начальных стадиях глаукомы и при слабо выраженных дистрофических изменениях зрительного нерва. Обычно лазерную операцию назначают при отсутствии результатов медикаментозной терапии, резком ухудшении зрения и имеющихся противопоказаниях к применению гипотензивных глазных капель.

Процедура проводится в амбулаторных условиях. В качестве анестезии применяются глазные капли. После лазерной коррекции в течение первых десяти дней пациентам необходимо соблюдать следующие рекомендации врача:

  • правильное питание. Пища не должна быть холодной или горячей. Придется отказаться от маринадов, солений, а также спиртных напитков;
  • спать нужно на боку, противоположном стороне, на которой проводилась операция;
  • избегайте людей с вирусными заболеваниями;
  • не трите глаз, не допускайте попадания водопроводной воды;
  • не применяйте препараты без согласования с врачом;
  • откажитесь от просмотра телевизора, работы за компьютером и вождения автомобиля;
  • старайтесь не находиться в помещениях с яркой освещенностью;
  • исключите посещение бассейна, сауны, бани;
  • ограничьте физические нагрузки, не поднимайте тяжести;
  • соблюдайте врачебные предписания и не забывайте о профилактических осмотрах.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Лазерная операция – это безопасный и безболезненный способ борьбы с закрытоугольной глаукомой

Читайте также:  Воспаление слезного мешка - что это, причины и лечение

Несовершенства лазерной коррекции связаны с рисками необходимости повторной процедуры. В течение первого часа после операции возможно развитие реактивной гипертензии. Также существуют риски получения ожога роговицы и хрусталика.

Хирургическое вмешательство

По сравнению с лазерной коррекцией хирургическая иридэктомия является более травматичной. Операция проводится в условиях микрохирургической операционной с применением общего наркоза.

Иридэктомия связана с рисками возникновения таких осложнений:

  • кровоизлияние;
  • кровотечение;
  • глазная гипертензия;
  • воспалительные процессы зрительного аппарата;
  • отслойка сетчатки;
  • спаечный процесс;
  • катаракта;
  • появление бликов и световых пятен перед глазами;
  • диплопия – двоение.

В течение первого часа после оперативного вмешательства следует лежать на спине. В течение нескольких дней больного может беспокоить светобоязнь, нечеткость и затуманивание зрения.

Особенности питания

Рацион питания при закрытоугольной глаукоме играет огромную роль в процессе выздоровления. Основу диеты должна составлять пища, богатая витаминами, микроэлементами и антиоксидантами. Поговорим о витаминах, необходимых для нормального функционирования зрительного аппарата:

  • витамины группы В принимают участие в окислительных процессах нашего организма, а также отвечают за нормальный рост клеток. Источниками витаминов группы В являются такие продукты: мясо, рыба, дрожжи, орехи, молочные продукты;
  • аскорбиновая кислота способствует снижению внутриглазного давления. Большое количество витамина С содержится в шпинате, красном перце, свекле, цитрусовых, цветной капусте, красной смородине;
  • витамин А замедляет развитие глаукомы. Бета-каротин содержится в овощах и фруктах красного и оранжевого цвета;
  • витамин Е известен своими антиоксидантными способностями. Вещество присутствует в свежей зелени, растительных маслах и морской рыбе.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница Аскорбиновая кислота снижает показатели внутриглазного давления

Специалисты выделяют список разрешенной и запрещенной пищи. Рекомендовано вводить в свой рацион молочные и кисломолочные продукты, сою, крупы, мясо и рыбу, овощные бульоны, чаи. Отказаться придется от алкоголя, сладостей, специй, газированных напитков, крепкого чая и кофе.

Профилактика

Специалисты разработали методы по предотвращению глаукомы, а именно:

  • избегать стрессовых ситуаций, нервного и физического переутомления, а также чрезмерных зрительных нагрузок;
  • работа при хорошем освещении;
  • отказ от вредных привычек, в частности, курения и злоупотребления алкоголем;
  • при ярком солнечном свете надевать очки;
  • контролировать показатели артериального давления;
  • не поднимать тяжести;
  • массаж вокруг глаз, переносицы, носа и висков;
  • следить за питанием, строго контролировать потребление поваренной соли.

Итак, узкоугольная глаукома – это коварное и очень опасное заболевание, которое чревато развитием слепоты. Все же заболевание поддается диагностике и лечению. Главное, не запускать проблему, обращаться к специалисту и не заниматься самолечением.

В чем отличия между открытой и закрытой глаукомой?

Самый популярный вид глаукомы — это открытоугольная, данная патология встречается у пациентов чаще всего.

При ней нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, но при этом сохраняется нормальное строение угла передней камеры.

При закрытоугольной форме глаукомы перекрывается угол передней камеры глаза, поэтому увеличивается давление внутри глаза. В этом является основное различие между ними. Теперь рассмотрим отдельно каждый вид данного заболевания.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница 

Открытая глаукома

Точная причина появления открытой глаукомы — неизвестна. Но, предполагается, что она связана с нарушениями функций дренажной системы глаза.

Чаще всего, если у пациента наблюдается глаукома начальной степени, то она никак не проявляется, поэтому заподозрить наличие у себя этого заболевания можно только позже.

При средней и тяжелой степени открытоугольной глаукомы происходит сужение поля зрения со стороны носа, повышается внутриглазное давление. Также характерно появление следующих симптомов:

  • сероватость диска зрительного нерва;
  • перегибание сосудов по краям нерва;
  • изменение сосудов сетчатки и конъюнктивы; 
  • диск зрительного нерва.

Как проводится лечение? Если у человека выявили это заболевание, то пациенту нужно сразу же полностью обследоваться. На приеме врач-офтальмолог измерит внутриглазное давление и остроту зрения.

Также выписываются лекарственные препараты. Если они не помогают и симптомы лишь ухудшаются, то может быть показано хирургическое лечение.

Стоит учитывать, что операция направлена только на снижение внутриглазного давления, а не на улучшение зрения и излечение от болезни.

Закрытая глаукома

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница

Причин появления закрытоугольной глаукомы может быть несколько — это наследственность, возрастные особенности зрительных органов и др. Протекать заболевание может в острой и хронической форме. При острой форме появляются сильные болевые ощущения, глаз краснеет, пациент испытывает головные боли, часто возникает тошнота или рвота. Также повышается внутриглазное давление. Лечение в таком случае откладывать нельзя, поскольку даже небольшое промедление чревато потерей зрения. 

При хронической форме больные жалуются на покраснение глаз, нечеткость зрения, возникают головные боли. Внутриглазное давление при этом часто остается в норме, но на пораженном глазу оно часто бывает выше.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При первом методе назначаются глазные капли и специальные антибиотики.

Во втором случае с помощью лазера проделывает отверстие в радужке глаза, что помогает обеспечить дренаж жидкости и нормализовать давление в глазу.

Команда MagazinLinz.ru

← Предыдущий вопрос Следующий вопрос →

Открытоугольная глаукома

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница

Открытоугольная глаукома – это хроническая патология глаз со склонностью к прогрессированию, характеризующаяся повышением внутриглазного давления и поражением зрительного нерва. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения и аккомодации, болезненными ощущениями. Основными диагностическими мероприятиями служат тонометрия, гониоскопия, оптическая когерентная томография, периметрия и офтальмоскопия. Составляющими комплексного лечения открытоугольной глаукомы являются методы лазерной хирургии, оперативные вмешательства (синусотрабекулоэктомия, склерэктомия) и консервативная терапия.

Первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) рассматривают как инвалидизирующее заболевание, включающее в себя периодическое или регулярное повышение внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуально переносимых значений, нарушение целостности диска зрительного нерва и ганглионарных клеток сетчатки, а также снижение зрения. При открытоугольной глаукоме, в отличие от закрытоугольной, ВГД повышается при открытом угле передней камеры глаза. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире зарегистрировано более 70 млн. пациентов с открытоугольной глаукомой. На сегодняшний день заболевание стоит на втором месте среди причин потери зрения. Патология наиболее распространена у людей после 60 лет (3-4%). В возрасте после 45 лет ПОУГ диагностируют у 2% населения. Известны редкие случаи развития данной патологии у лиц до 18 лет.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома относится ряду заболеваний, имеющих генетическую предрасположенность с полигенными механизмами передачи. Данная патология имеет множество предпосылок, но пусковой этиологический фактор ПОУГ не установлен.

Ключевое значение в развитии открытоугольной глаукомы играет функциональная блокада склеральной пазухи.

К ПОУГ приводят такие особенности анатомии глазного яблока, как низкая степень дифференциации или патология крепления склеральной шпоры и цилиарной мышцы, уменьшение угла наклона Шлеммова канала. Данные изменения прогрессируют с возрастом пациента.

Было установлено, что длительный прием глюкокортикоидов, снижая проницаемость трабекулярной сети, угнетает отток водянистой влаги. Следствием является повреждение диска зрительного нерва под воздействием высокого ВГД.

Важным звеном в патогенезе ПОУГ является нарушение механизмов регуляции кровообращения в области диска зрительного нерва.

Склонность к развитию ПОУГ возрастает у пациентов с атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, миопией, а также патологическими состояниями, сопровождающимися нарушением метаболизма.

С клинической точки зрения выделяют такие формы открытоугольной глаукомы, как простая первичная открытоугольная глаукома, псевдоэксфолиативная открытоугольная глаукома, пигментная глаукома и глаукома нормального давления.

Простая первичная открытоугольня глаукома приводит к поражению обоих глаз. На ранних этапах развития патология характеризуется бессимптомным течением.

Далее присоединяются такие субъективные симптомы, как круги радуги при фиксации взгляда на прямые лучи света, снижение аккомодации, туман и мерцание перед глазами.

При превышении толерантных значений ВГД пациенты предъявляют жалобы на головную боль с иррадиацией в глаза и надбровные дуги.

Псевдоэксфолиативная форма открытоугольной глаукомы характерна для пациентов, у которых в анамнезе наблюдается эксфолиативный синдром. При данной патологии происходит отложение тонкого слоя амилоидоподобного вещества в области структур переднего полюса глазного яблока.

Псевдоэксфолиативная глаукома является причиной поражения глаз в разной степени. Патогномоничными симптомами болезни являются изменение контура зрачка, депигментация центральной части радужки, факодонез (дрожь хрусталика при движениях глаз).

Характерны более высокие значения ВГД, чем при других формах заболевания, и прогредиентность течения.

Пигментная глаукома развивается в результате занесения током жидкости пигмента радужки в зону роговично-склеральной перегородки. Нарушение циркуляции водянистой влаги является предпосылкой к повышению давления.

Глаукома нормального давления наблюдается после 35 лет. Поражение обоих глаз происходит в разной степени. Классическая клиника глаукомы развивается при нормальных значениях ВГД и открытом угле передней камеры. Триггером выступает артериальная гипертензия на фоне спазма крупных сосудов.

Ключевое значение в диагностике заболевания играет измерение внутриглазного давления при помощи таких методик, как тонометрия, эластотонометрия и суточная тонометрия, которая позволяет фиксировать изменения ВГД на протяжении дня. Также необходимо обследовать структуры глазного дна, поле зрения и угол передней камеры глаза.

Метод гониоскопии позволяет визуализировать открытый угол передней камеры глаза, средней ширины, усиленную пигментацию, повышение плотности и развитие склерозивных изменений в области роговично-склеральной трабекулы.

Методом периметрии определяется сужение полей зрения. Причиной выступает появление парацентральных скотом, скотомы Бьерума и увеличение диаметра слепого пятна.

Сужение развивается с носовой половины и на терминальных этапах заболевания возникает полная слепота.

При проведении офтальмоскопии наблюдается бледность и расширение границ сосудистой воронки диска зрительного нерва.

Прогрессирование патологии приводит к атрофии второй пары черепных нервов и сосудистых сплетений глазного яблока с последующим развитием кольца препапилярной атрофии.

Более детально оценить степень патологического процесса в области данных структур можно при помощи оптической когерентной томографии и лазерной сканирующей офтальмоскопии. Дифференциальный диагноз ПОУГ следует проводить с сенильной катарактой.

Первым этапом в этиотропном лечении открытоугольной глаукомы является гипотензивная терапия. Для этого назначают препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости группы простагландинов (латанопрост, травопрост) и М-холиномиметиков (пилокарпина гидрохлорид).

С целью уменьшения продукции внутриглазной жидкости эффективно назначение адреноблокаторов (тимолол, проксодолол), ингибиторов карбоангидразы (диакарб), альфа-2-агонистов (бримонидин). Способствуют снижению ВГД осмотические диуретики (маннитол).

В качестве нейропротекторной терапии используют витаминные препараты и флавоноиды (альфа-токоферол, гамма-аминомаслянная кислота), блокаторы каналов кальция (нифедипин) и неферментные антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

Лазерные методы лечение имеют ограниченные показания при открытоугольной глаукоме. Лазерная иридэктомия показана при наличии узкого роговично-склерального угла.

Лазерная трабекулопластика применяется только при низкой эффективности консервативной терапии.

Оперативное вмешательство при открытоугольной глаукоме заключается в проведении синустрабекулоэктомии, которая относится к числу непроникающих фильтрующих операций.

На протяжении первых 10 дней после оперативного вмешательства следует отказаться от употребления соленой и маринованной пищи, а также алкогольных напитков.

Читайте также:  Наружный и внешний угол глаза - фото

Пациентам необходимо избегать попадания воды в область оперативного вмешательства, нельзя тереть глаз. В данный период рекомендовано спать на противоположном по отношению к операционной ране боку и ограничить физическую активность.

По окончании реабилитационного периода необходимо 2 раза в год проходить осмотр у врача-офтальмолога.

Современные методы офтальмологии не могут обеспечить полного выздоровления пациентов с глаукомой, но лечение является необходимым, т. к.

данная патология характеризуется прогрессирующим течением и на терминальных стадиях заболевания приводит к необратимой потере зрения. Прогноз при глаукоме на ранних стадиях благоприятен для жизни и работоспособности.

Основанием для установления группы инвалидности является резкое снижение остроты зрения.

Профилактика ПОУГ сводится к регулярному осмотру у офтальмолога пациентов после 40 лет, а также всех лиц, входящих в зону риска. Все пациенты с установленным диагнозом «глаукома» должны находиться на диспансерном учете и посещать офтальмолога 1 раз в 2-3 месяца.

Глаукома открытоугольная и закрытоугольная: отличия в симптомах и лечении патологии

Глаукома — распространенное заболевание, которое является главной причиной слепоты у каждого пятого пациента. Кроме того, предугадать или предупредить его сегодня невозможно. Патология возникает самостоятельно, даже на фоне полного благополучия.

  • Поделиться
  • Твитнуть
  • Поделиться
  • Класснуть
  • Отправить
  • Вотсапнуть

Немного о заболевании

Глаукома – это целая группа хронических глазных заболеваний (около 60), при которых нормальная циркуляция водянистой влаги в камерах глаза нарушается, выражается это в повышении внутриглазного давления (ВГД). На этом фоне происходит постепенная потеря зрения от периферии к центру с синдромом туннельного зрения.

Болезнь занимает второе место среди заболеваний глаз, ведущих к полной слепоте.

Глаз имеет две камеры — переднюю, в которой происходит отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), и заднюю, в которой водянистая влага вырабатывается цилиарными клетками из крови. Между ними расположены радужка и хрусталик.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница

В норме ВГЖ постоянно циркулирует по 2 камерам, обновляясь и поддерживаясь в определенном объеме гидратационной системой глаза. Но если на пути ее появляется препятствие для оттока в дренажной системе, начинаются проблемы.

Отток затрудняется, повышается внутриглазное давление (ВГД) и клетки сетчатки глаза начинают разрушаться. За ними следует поражение волокон зрительного нерва (нейропатия глаукомная), завершающаяся его атрофией. С этим поражением перестают поступать сигналы в головной мозг из зрительного аппарата.

Острота зрения падает и зона видимости становится ограниченной – туннельный синдром. Смещаются хрусталик и роговица, сдавливаются сосуды глаза.

Важно! Коварство глаукомы в ее бессимптомности на всех этапах, кроме терминального.

Частота возникновения

Первичная закрытоугольная глаукома (ЗОУГ) встречается редко (в 2-3 случаях из 10).

У азиатов чаще: у 8 больных из 10. Соотношение пациентов женского и мужского пола составляет 3:1.

Самой распространенной в мире является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — от 75 до 90% всей первичной глаукомы (ПГ). Ею страдает около 1% всего населения. Наиболее часто эта форма встречается в Великобритании.

Если до 55 лет глаукома встречается всего в 7% случаев, то после – заболеваемость составляет уже 44%.

После 75 лет глаукома — спутница каждого второго человека.

В настоящее время насчитывается более 1 млн. больных глаукомой. И эта статистика неполная.

Каждый год заболевает 1 человек на тысячу населения. Если 10 лет назад диагноз, в основном, выставлялся пациентам старше 60-65 лет (2-3% населения), сейчас это происходит уже в 40-45 лет (0,1% населения).

Первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукомы: причины и виды

Глаукомой называется тяжелое прогрессирующее заболевание глаз, отличающееся повышением офтальмотонуса, которое возникает периодически. Вследствие повышенного внутриглазного давления наблюдается прогрессирование атрофии зрительного нерва и сужение поля зрения.

Формы глаукомы

Открытоугольная форма имеет слабовыраженную симптоматику и протекает для пациента практически незаметно. Из-за вялого течения и развития болезни пациент может на протяжении нескольких лет не обращать внимания на сужение полейзрения. Также больные часто отмечают яркие радужные круги при фокусировке взгляда на ярком источнике света, а также ослабление аккомодации.

Закрытоугольная форма глаукомы отличается резким повышением у больных внутриглазного давления из-за отсутствия нормального оттока жидкости, которая приводит к повышенному внутриглазному давлению. Острый приступ во время глаукомы в худшем случае может привести к резкому снижению зрения.

Симптомы

Признаками, сигнализирующими о наличии патологии в глазу, являются:

  • резкие боли в одном или обоих глазах;
  • снижение остроты зрения в темноте;
  • при фокусировке взгляда на источник света появляются радужные кольца;
  • постепенно сужается поле зрения.

Эти симптомы являются неспецифическими и могут свидетельствовать не только о наличии глаукомы, но и сигнализировать о других заболеваниях. В случае обнаружения любых неприятных симптомов рекомендуем обратиться за консультацией к офтальмологу и пройти диагностику.

Как диагностируется глаукома

Для проведения точной диагностики глаукомы больному офтальмолог измеряет внутриглазное давление, а также осматривает глазное дно и зрительный нерв. Чтобы получить детальную картину, характеризующую степень тяжести заболевания, проводится комплексное обследование при помощи компьютеризированного высокоточного оборудования.

Во время комплексного обследования врачом проводится:

  1. рефрактометрия;
  2. визометрия;
  3. периметрия;
  4. офтальмоскопия;
  5. биометрия;
  6. тонометрия;
  7. биомикроскопия.
  8. гониоскопия
  9. пахиметрия
  10. электронная тонография
  11. оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки

Комплексная детальная диагностика позволяет определить заболевание на начальной стадии и предотвратить его развитие с негативными для зрения последствиями.

Вовремя начатое лечение гарантирует остановку прогрессирования патологического процесса, который при отсутствии терапии приводит к слепоте.

Причины возникновения заболевания

Первичная глаукома развивается из-за нарушений в дренажной системе глаза и микрососудах, что приводит к нарушению циркуляции влаги внутри глазного я блока и повышению офтальмотонуса.

Глаукому диагностируют в любом возрасте от рождения. Наиболее распространено заболевание среди людей в возрасте старше 40-45 лет.

В первую очередь проходить профилактические обследования нужно людям, имеющим наследственность. Также следить за состоянием здоровья глаз нужно людям с различными патологиями эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Пройти профилактическое обследование рекомендуется людям из группы риска:

  • старше 40-45 лет с повышенным внутриглазным давлением;
  • страдающим близорукостью и дальнозоркостью;
  • страдающим от пониженного артериального давления;
  • имеющим родственников, больных глаукомой.

Виды лечения глаукомы

В зависимости от тяжести заболевания лечение может быть консервативным или оперативным.

Медикаментозное лечение проводится с помощью препаратов комбинированного действия, которые способствуют понижению офтальмотонуса за счет снижения секреции внутриглазной жидкости, а также улучшающие отток. Также эффективны препараты улучшающие метаболические процессы в тканях сетчатки и сосудорасширяющие препараты.

Оперативное лечение глаукомы проводится посредством:

  • непроникающей глубокой склерэтомии с дренированием и без дренирования;
  • проникающей глубокой склерэтомии без дренирования, с дренированием и с имплантацией специального клапана.

Операции проводятся амбулаторно под капельной анестезией, поэтому болезненные неприятные ощущения исключены. При непроникающей методике операция проходит без рисков осложнений в виде кровотечений или резкого падения внутриглазного давления.

Данная методика эффективна при открытоугольной глаукоме.

Закрытоугольную глаукому лечат проникающим методом с полным вскрытием передней камеры глаза и с локальным иссечением тканей радужки. В особо тяжелых случаях может использоваться установка имплантата в виде специального клапана или дренажа.

Закрытоугольная и открытоугольная глаукома - отличия, в чем разница

Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольную глаукому глаза еще называют остроугольной, узкоугольной или кратко — ЗУГ. Кроме того, начальный этап развития болезни имеет свое название — краеугольная глаукома. Далее рассмотрим механизм возникновения закрытоугольной глаукомы.

Механизм возникновения

В глазах непрерывно происходит процесс производства жидкости или водяной влаги, выполняющий функцию питания тканей глаз. Обычно, если органы зрения находится в здоровом состоянии, то производство и выведение жидкости из глаз сбалансировано. 

В случае если осуществляется нарушение установленного баланса, а именно затрудняются пути вывода водянистой влаги, то это ведет к увеличению внутриглазного давления.

Если же угол передней камеры глаза закрывается, или, иными словами, радужная оболочка находится вплотную к роговице глаза, то способы оттока жидкости из глаза и вовсе оказываются заблокированы. В таком случае говорят о появлении закрытоугольной глаукомы.

Отличия закрытоугольной глаукомы от открытоугольной

Можно выделить две основные формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Обе эти формы встречаются достаточно часто, поэтому важно понимать, какие при закрытоугольной и открытоугольной глаукоме отличия существуют.

Первое, что следует выделить относительно открытоугольной и закрытоугольной глаукомы – их различие в симптоматике.

Открытоугольная глаукома имеет незначительные симптомы, поскольку нарушения сначала происходят в глазном дне. Поэтому данная форма заболевания может протекать в течение многих лет, и при этом человек не будет испытывать особого ощущения дискомфорта.

При закрытоугольной же форме глаукомы обычно отмечают неожиданные острые приступы, имеющие тяжелые симптомы. Следует отметить, что возникновение сильного приступа закрытоугольной глаукомы называется острой закрытоугольной глаукомой.

Для начала приступа характерны следующие симптомы: сильные болевые ощущения, ухудшение сознания, снижение функциональности органов зрения. Возникновение закрытоугольной глаукомы может привести к тяжелым последствиям для зрения человека, поэтому в случае приступа необходима срочная медицинская помощь.

Также важно подчеркнуть, что между открытоугольной и закрытоугольной глаукомой разница есть и в методике лечения. Открытоугольная форма не требует медицинского вмешательства, поэтому допустимо и осуществление самостоятельного лечения и профилактики глаукомы, не выходя из дома. В случае закрытоугольной глаукомы обязательным является направление в медицинское учреждение.

Классификация закрытоугольной глаукомы

Далее необходимо рассмотреть в области закрытоугольной глаукомы классификацию их основных видов в зависимости от симптомов и основных характеристик. Выделяют следующие формы закрытоугольной глаукомы:

  1. В зависимости от течения заболевания: стабильная и нестабильная. Изменения в симптоматике либо осуществляются постепенно, стабильно либо быстро и неожиданно.

  2. Причина возникновения: первичная и вторичная. Первичная закрытоугольная глаукома не имеет очевидной причины, а вторичная появляется в результате проявления других заболеваний органов зрения.

Вторичные глаукомы можно разделить по происхождению:

  • воспалительные – вследствие воспалительных процессов органов зрения;
  • факогенные – нарушение функциональности хрусталика глаза;
  • сосудистые – сосудистые патологии;
  • дистрофические – из-за заболеваний, связанных с повреждением тканей;
  • травматические – в результате травм, ушибов;
  • послеоперационные – во время послеоперационного периода;
  • неопластические – вследствие каких-либо новых образований.
  1. Путь развития: ползучая, с плоской радужной оболочкой, с зрачковым или витреохрусталиковым блоком.

  2. Способ увеличения давления внутри глаза: открыто- и закрытоугольная, с не полностью сформированным углом передней камеры, с перетрабекулярным или периферическим блоком.

  3. Быстрота ухудшения вывода жидкости: острая, подострая, хроническая.

  4. Уровень внутриглазного давления: гипертензивная (увеличение давления) и нормотензивная (давление в норме).

  5. Характер преобразований диска зрительного нерва:

  • начальная – наличие незначительных признаков;
  • развитая – заметные изменения;
  • далеко зашедшая – серьезные нарушения, сильные проявления;
  • терминальная – наивысшая степень изменений с возможными осложнениями.
Читайте также:  Кератоконъюнктивит - что это, причины и лечение

Существуют следующие этапы развития закрытоугольной глаукомы:

  • латентный;
  • подострый;
  • острый застойный;
  • постзастойный.

Глаукома открытоугольная и закрытоугольная: различия, симптомы и лечение

Болезнь у всех людей развивается постепенно. Насколько быстро произойдет переход от одной стадии к другой, зависит от многих факторов.

При глаукоме 1 степени, которая отличается бессимптомным течением, есть заметные повреждения зрительного нерва. Несмотря на заметные признаки развития болезни, симптомы ее могут отсутствовать.

То есть человек может абсолютно нормально видеть на фоне уже произошедших изменений. Перваястадия отличается тем, что не приводит к потере зрения и можно при правильном подходе остановить прогрессирование болезни.

Для этого лечащий врач назначает специальные капли, помогающие снизить глазное давление.

Глаукома 2 степени отличается значительным снижением зрительной функции, что сказывается не лучшим образом на жизни человека, его работоспособности. Диагностировать болезнь на этой стадии гораздо легче, чем когда наблюдается начальный или первый вид.

В зависимости от разновидности болезни выделяют несколько способов терапии. Лечение в этом случае предполагает использование лазерной коррекции или хирургического вмешательства.

Лечение предусматривает снижение внутриглазного давления, улучшение кровоснабжения во внутреннем нерве, нормализацию метаболизма.

Глаукома 3 степени должна лечиться незамедлительно, сразу после выявления болезни. Если этого не сделать, произойдут необратимые изменения, которые приведут к полной слепоте.

Для этого назначают консервативное лечение , оперативное вмешательство и соблюдение правил питания. Такая комплексная терапия не поможет человеку восстановить зрение, но может помочь остановить прогрессирование болезни и восстановит внутриглазное давление.

Если при второй и последующих стадиях болезни можно сохранить человеку зрение, то при глаукоме 4 стадии это является невозможным . Это связано с тем, что при 4 стадии зрение полностью пропадает.

Происходит полное атрофирование зрительного нерва. К тому же человека могут беспокоить приступы, проявляющиеся в виде глазной боли с распространением ее на область головы.

При глаукоме запущенной формы показано удаление глаза. Основным заданием касательно лечения является снижение и контроль внутриглазного давления.

Людям с таким диагнозом запрещено много трудиться, поднимать тяжести, находиться в плохо освещенном помещении. Также следует ограничить ситуации, связанные со стрессом, эмоциональным перенапряжением.

Глаукома проявляет себя в двух формах: открытоугольной и закрытоугольной. Закрытоугольная глаукома встречается нечасто, в основном среди пациентов старшей возрастной группы, страдающих дальнозоркостью.

Симптомы

К признакам открытоугольной глаукомы относят офтальмогипертензию (периодическое или постоянное повышение давления), выпадения поля зрения (при этом человек не видит часть окружающих предметов).

Открытоугольная  глаукома

Открытоугольная глаукома делится на стадии (по степени развития клинических признаков) и по уровню внутриглазного давления.

I стадия (начальная) — изменения в периферическом зрении отсутствуют, но есть небольшие в центральном (парацентральные скотомы, в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна), экскавация соска зрительного нерва, не доходящая до его края.

Если среды глаза прозрачны и видно глазное дно, то присутствует атрофия зрительного нерва.

А-нормальное ВГД (до 27 мм рт. ст.)В-умеренное ВГД (28-32 мм рт.ст.)С-высокое ВГД (более 33 мм рт.ст.)

Отдельно выделяют глаукому с нормальным внутриглазным давлением. При этом присутствуют характерные выпадения поля зрения, развивается экскавация с последующей атрофией соска зрительного нерва, но ВГД в норме.

Закрытоугольная  глаукома

Диагностика глаукомы

Самое главное диагностическое исследование, которое необходимо провести – это измерение внутриглазного давления. Это можно сделать следующими способами:

  • тонометрия по методу Маклакова. Смоченный краской груз устанавливают непосредственно на глазное яблоко, а затем смотрят, сколько на нем осталось краски. Процедура проводится с использованием анестезии.
  • бесконтактная тонометрия. На роговицу воздействуют с помощью направленной струи воздуха, чтобы увидеть насколько она деформируется.
  • суточная тонометрия. Давление измеряют любым способом несколько раз в течение суток, чтобы затем оценить разницу между полученными показателями и зафиксировать наибольшие показатели.

В качестве профилактики открытоугольной глаукомы эти исследования нужно проводить при каждом плановом осмотре окулиста. Также пациенту нужно пройти гониоскопию – исследование передней камеры глазного яблока.

— визометрия (даже при трубчатом зрении острота зрения может быть 100%)- периметрия, в т. ч

компьютерная. Выявляют малейшие изменения в поле зрения.

Нормальные показатели:P0=10-19 мм рт. ст. (истинное внутриглазное давление)F=1,1-4,0 мм3/мин (минутный объем внутриглазной жидкости)С=0,14-0,56 мм3/мин/мм рт.

ст. (коэффициент легкости оттока)КБ=  30-100  (коэффициент Беккера= Р0/С)- офтальмоскопия (определяют экскавацию диска зрительного нерва) и осмотр с линзой Гольдмана

Экскавация диска зрительного нерва

Лечение глаукомы

  1. Местных лекарственных препаратов. Для этого используют средства для оттока глазной жидкости (например Траватан), препараты для уменьшения выработки водянистой влаги — Тимолол.

    Показано проводить лечение миотиками, ингибиторами карбоангидразы (происходит снижение выработки внутриглазной жидкости). Использование гипотензивных капель должно быть регулярным, это поможет остановить прогрессирование болезни.

    У этих препаратов есть много побочных действий, поэтому дозировка и курс лечения подбираются индивидуально.

  2. Лечить болезнь с помощью нейропротекторов нужно, поскольку в результате болезни поражается нервная ткань. Это могут быть витаминные препараты, ноотропные и т.д.

  3. Физиотерапевтическая терапия помогает стимулировать зрительный нерв. Для этого используют магнитотерапию, электростимуляцию, лазерное воздействие.
  4. При неэффективности лечения консервативно назначают оперативное вмешательство или лазерную коррекцию.

Что делать при приступе глаукомы, который сопровождается сильнейшей болью, тошнотой, рвотой? Нужно срочно обращаться за помощью к врачу. Специалист сначала измерит больному артериальное давление и уточнит о последнем стуле и мочеиспускании.

Больному капают Пилокарпин, проводят лечение Тимололом. Дополнительно вводят анестезирующие препараты.

После того как приступ купируется, назначают проведение операции.

При открытоугольной глаукоме врачи назначают определенные лекарства. Очень эффективно действуют антиглаукомные глазные капли.

Они разделяются на несколько групп:

  • препараты, стимулирующие отток внутриглазной жидкости за счет сужения зрачка («Пилокарпина гидрохлорид», «Офтанпилокарпин»). Также оттоку способствуют симпатомиметики и простагландины («Глаукон», «Эпифрин», «Ксалатан», «Траватан»).
  • препараты, угнетающие выработку внутриглазной жидкости. Это селективные и неселективные В-адреноблокаторы («Бетаксолол», «Офтан Тимолол», «Ниолол», «Бетоптик») и ингибиторы карбоингидразы («Трусопт», «Азопт»).
  • лекарство, совмещающие в себе и то и другое фармакологическое воздействие («Проксофелин», «Фотил»).

Действие всех лекарств длится в среднем около 24 часов. Внутриглазное давление начинает снижаться через 15-20 минут после их применения.

Если медикаментозное лечение не приносит эффекта и открытоугольная глаукома продолжает прогрессировать, единственным способом сохранить зрение остается операция.

От глаукомы нельзя вылечиться, можно только приостановить прогрессирование болезни. Лечение назначает только врач.

1  Закапывают каждые 12 часов. — миотики — пилокарпин 1 %- используется при закрытоугольной глаукоме (сужают зрачок, корень радужки отходит от угла передней камеры, тем самым открывая его)- по 1 капле до 3 раз в день.

— ингибиторы карбоангидразы снижают выработку внутриглазной жидкости (Азопт, Трусопт)- по 1 капле 2 раза в день.

Сначала назначают 1 препарат (чаще это производные простагландинов). Если нет эффекта, добавляют другие капли, например β-адреноблокаторы. Лечение подбирает только врач, т.к. некоторые препараты токсичны и имеют много противопоказаний.

Гипотензивные капли применяют постоянно, чтобы замедлить развитие глаукомы.

2. Нейропротекторы небходимы, т.к. глаукома поражает нервную ткань.

Бывают прямые и непрямые (улучшают микроциркуляцию и опосредованно действуют на нейроны). К прямым относят витамины С, А, группы В, эмоксипин, мексидол, гистохром, нейропептиды (ретиналамин, кортексин), непрямые-теофиллин, винпоцетин, пентоксифиллин,  ноотропы, гипохолестеринемические препараты.

Пациент 1-2 раза в год проходит курс медикаментозной терапии в стационаре.

3. Физиотерапевтическое лечение включает в себя использование таких методов, как электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия, лазерная терапия.

4. Если медикаментозная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение (лазерное или традиционное).

Основные виды лазерного лечения: лазерная иридэктомия (формируют отверстие в радужке), трабекулопластика (улучшают проницаемость трабекулы).

Иридэктомия

Способов микрохирургического лечения много. Наиболее широко применяемый метод — это синустрабекулэктомия, при которой формируют новый путь оттока  водянистой влаги под конъюнктиву, а оттуда жидкость всасывается в окружающие ткани.

Также возможны другие операции — иридоциклоретракция (расширяют угол передней камеры), синусотомия (улучшение оттока), циклокоагуляция (уменьшается продукция водянистой влаги).

Народные средства неэффективны. Пациенты только тратят драгоценное время на лечение ими, в то время  как заболевание прогрессирует.

Народная терапия и диета

Что нельзяделатьпри глаукоме , так это медлить с лечением или использовать непроверенные и несогласованные с врачом методы терапии. Несмотря на то что народные средства достаточно часто используют для лечения болезни, перед их приемом необходимо проконсультироваться со специалистом.

  1. Трава чистотел обладает лечебным свойством, которое можно использовать для лечения глазной болезни. Для этого нужно 4 мл сока развести 1:1 с водой и после делать примочки с помощью ватных дисков, смоченных в растворе, на глаза утром и вечером.
  2. Можно делать медовые примочки. Для этого 1 ч.л. продукта нужно смешать с 1 ч.л. чистой теплой воды. После ватный диск, смоченный в растворе, прикладывается к глазам на всю ночь.
  3. Есть один проверенный способ избавиться от болезни и ее симптомов. Это под силу настойке алоэ, которая готовится очень просто и быстро. Для этого необходимо взять 1 старый лист алоэ, измельчить его и залить 150 мл горячей воды. Настаивать лучше в емкости, укутав пленкой и теплой тканью. После настаивания (в течение 4 часов) можно прикладывать из средства примочки.
  4. Хорошо ежедневно принимать ягоды таких растений, как калина и рябина. Можно готовить из них сок и пить его регулярно.

Людям с диагнозом глаукома необходимо обогатить рацион фруктами, богатыми витамином А (апельсины, абрикос, бананы и др.), овощами (морковкой, картошкой, свеклой, капустой). Также в рацион включают нежирную рыбу, мясо, молочные продукты, небольшое количество хлеба.

Консервированный огурчик, любимый многими, — продукт запрещенный , наряду с другими консервами и маринадами. Под запретом кофе, крепкие чаи, выпечка, конфеты, острые и соленые приправы.

В течение дня нужно делать зарядку для глаз, ограничить проведение времени за компьютером, книгой или телевизором. Нельзя поднимать тяжести и выполнять непосильную физически работу. При таком диагнозе следует обязательно посещать офтальмолога для отслеживания течения болезни и возможной коррекциилечения .

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector